Grundannahmen von Safety-II

In der Theorie gibt es keinen Unterschied zwischen Theorie und Praxis, in der Praxis hingegen gibt es einen großen Unterschied
(Autor uneindeutig: Jan L. A. van de Snepscheut, Yogi Berra, Alvin E. Roth, Chuck Reid, William T. Harbaugh, Manfred Eigen und/oder Karl Marx).

Mit diesem Zitat ist schon vieles über den Ansatz von Safety-II gesagt. Zunächst wird zwischen zwei Ausprägungen von Arbeit / Abläufen / Prozessen unterschieden:

  • SOLL-Abläufe ("work as imagined"), und
  • IST-Abläufe ("work as done").

Die SOLL-Abläufe sind in Prozessbeschreibungen und SOPs beschrieben. Die einzelnen Arbeitsschritte und die Aufgaben der am Prozess beteiligten sind detailliert dargelegt. Mögliche Varianten im Ablauf werden antizipiert und in Form von Entscheidungsfeldern dargestellt. Abweichungen vom vorgesehenen Ablauf werden in erster Linie durch Fehler oder Verstöße verursacht.

Während die SOLL-Abläufe recht präzise und nachvollziehbar beschrieben werden können, laufen die tatsächlichen IST-Abläufe nie wirklich wie geplant ab. Der Grund dafür ist, dass die SOLL-Abläufe stabile normale bis optimale Arbeitsbedingungen und Arbeitsumfeldeinflüsse voraussetzen. In Wirklichkeit (im "IST") sind die Bedingungen jedoch unbeständig, unsicher, komplex und mehrdeutig (volatile, uncertain, complex, ambiguous - "VUCA-world"):

  • ein Patient kommt zu spät zum Aufnahmetermin,
  • ein neuer Mitarbeiter des Transportdienstes irrt sich in der Station,
  • 2 Medikamente klingen absolut ähnlich und die Packungen sind kaum voneinander zu unterscheiden,
  • ein Kollege hatte gestern eine Feier und ist heute etwas verlangsamt,
  • ein Angehöriger (zu Besuch) bekommt akut Brechdurchfall,
  • bei einer Patientin fehlt - vor dem Transport in den OP - die Unterschrift auf der Einverständniserklärung und die Seitenmarkierung,
  • ...

In dieser Welt sind laufende Adaptionen und Korrekturen notwendig, um das IST halbwegs auf SOLL-Kurs zu halten. Keine SOP oder Prozessbeschreibung kann diese permanenten Abweichungen (bzw. diese Komplexität) antizipieren und berücksichtigen. Der Prozess ist auf kurzfristige, der Situation angemessene Korrekturen und Bewältigungsstrategien durch die Handelnden angewiesen. Überwiegend führen diese Korrekturen zu erwünschten, manchmal sogar zu idealen Ergebnissen. Manchmal (selten!) führen Adaptionen und Korrekturen aber zu unerwünschten, nicht akzeptablen Ergebnissen.

Aus Safety-II-Sicht haben also sowohl erwünschte als auch unerwünschte Ergebnisse die gleiche Ursache: Adaptionen und Korrekturen im Prozess.

Ohne Adaptionen und Korrekturen sind die IST-Abläufe nicht durchführbar. Sie führen im überwiegenden Ausmaß zu akzeptablen bis optimalen Ergebnissen. Es scheint also nicht sinnvoll diese Adaptionen zu unterbinden (dies hätte absehbar katastrophale Auswirkungen - immerhin gilt "Dienst nach Vorschrift" als gewerkschaftliche Kampfmaßnahme).

Der Fokus von Safety-II-Analysen liegt daher auf der Frage: Warum funktioniert es denn normalerweise?

Literatur:

Hollnagel, E. (2014). Safety-I and Safety-II: The Past and Future of Safety Management. Farnham, UK: Verlag Ashgate.

Hollnagel, E., Wears, R. L., Braithwaite, J. (2015). From Safety-I to Safety-II: A White Paper. The Resilient Health Care Net: Published simultaneously by the University of Southern Denmark, University of Florida, USA, and Macquarie University, Australia.

Hollnagel, E. (2018). Safety-II in Practice: Developing the Resilience Potentials. Abingdon, UK: Verlag Routledge.