Grundannahmen von Safety-I

Im Safety-I Ansatz ist PatientInnensicherheit meist definiert mit der Abwesenheit von vermeidbaren Fehlern und Schäden:

Aktionsbündnis Patientensicherheit:
Patientensicherheit wird definiert als "Abwesenheit unerwünschter Ereignisse". Unerwünschtes Ereignis (engl.: adverse event): Ein schädliches Vorkommnis, das eher auf der Behandlung denn auf der Erkrankung beruht. Es kann vermeidbar oder unvermeidbar sein. http://www.aps-ev.de/glossar/

Die vermeidbaren unerwünschten Ereignisse sind das Ziel der Betrachtungen. Sie kommen entweder potentiell (als Risiko) oder aktuell (als Schaden in Zusammenhang mit einem Fehler) vor. Man versucht - vereinfacht gesagt - die potentiellen bzw. aktuellen Ursachen zu ermitteln und zu eliminieren, damit das unerwünschte Ereignis in Zukunft nicht mehr eintreten kann.

Die Analyse dieser potentiellen oder aktuellen Ereignisse erfolgt dabei kausalanalytisch. Insbesondere bei tatsächlichen Zwischenfällen wird versucht die Fehlerkette, welche zum unerwünschten Ereignis geführt hat, darzustellen und Element für Element hinsichtlich der Ursachen und beeinflussenden Faktoren zu untersuchen. Bei Risiken wird versucht, alle relevanten Risikoursachen aufzulisten, damit im Anschluss entweder die Wahrscheinlichkeit des Auftretens minimiert (bzw. ausgeschlossen) oder die potentielle schädliche Auswirkung reduziert werden kann.

Die Analyse von Risiken kann dabei vereinfacht so dargestellt werden:

Das Risiko(szenario) wird formuliert und hinsichtlich seiner Ursachen untersucht. Dabei können verschiedene Strukturen der Ursachenanalyse verwendet werden: Mensch, Maschine, Organisation, etc.. Hier sehen Sie eine Analysestruktur, welche vom Unfallentstehungsmodell nach James Reason abgeleitet ist. Weiters werden die potentiellen Auswirkungen des Risikos eingeschätzt. Ein Risiko kann dabei verschiedene schädliche Auswirkungen haben.

Bei der Analyse von Zwischenfällen liegt die Sache ein wenig anders. Hier werden keine Möglichkeiten erhoben, sondern es wird versucht die tatsächliche Fehlerkette möglichst chronologisch darzustellen.

Im Anschluss wird diese Kette Perle für Perle mit der gewählten Analysestruktur untersucht.

Dieser Umgang mit Risiken und Fehlern leitet sich im Wesentlichen von zwei Methoden ab: der Fehler-Möglichkeits und -Einflussanalyse (FMEA) und der Root Cause Analysis (RCA).

Bei der Fehler-Möglichkeits und -Einflussanalyse (FMEA) wird ein Objekt bzw. ein Ablauf oder Prozess in seine logischen Einzelteile zerlegt:

Im Anschluss wird jeder Teil (Prozessschritt) untersucht, z.B. so:

Welche Funktion hat der Einzelteil?
Welcher Fehler kann auftreten?
Wie wahrscheinlich ist das?
Welche Auswirkungen hat der Fehler?
Wie wahrscheinlich ist es, dass der Fehler entdeckt wird?
Was sind die Ursachen für den Fehler?
Was kann ich tun (um Wahrscheinlichkeit und Auswirkungen zu minimieren, bzw. die Entdeckungswahrscheinlichkeit zu erhöhen)?

Die Root Cause Analysis (RCA) geht davon aus, dass Risiken und Fehler immer mit klaren Ursachen bzw. "Fehlfunktionen" verknüpft sind. Wenn diese gefunden und - im übertragenen Sinn - repariert werden, entsteht Sicherheit. Man muss nur lange genug an den Wurzeln der Ereignisse entlang suchen, bis man die relevanten Ansatzpunkte entdeckt.

Bei der Verwendung von FMEA- bzw. RCA-basierten Analysemethoden im klinischen Kontext gelten demnach folgende Grundannahmen:

1) Klinische Prozesse lassen sich sinnvoll in ihre Einzelteile/-schritte zerlegen, und

2) Diese Einzelteile/-schritte funktionieren bimodal, also entweder "richtig" oder "falsch" (= Fehler, Verstoß, etc.).

Erwünschte und unerwünschte Ergebnisse resultieren demnach aus unterschiedlichen - fehlerfreien oder fehlerhaften - Abläufen:

Unter diesen Grundannahmen können im Safety-I Ansatz potentielle oder aktuelle Fehlfunktionen aufgespürt und "repariert" werden. Im Fokus der Analyse stehen die negativen Abweichungen:

Literatur:

Hollnagel, E. (2014). Safety-I and Safety-II: The Past and Future of Safety Management. Farnham, UK: Verlag Ashgate.

Hollnagel, E., Wears, R. L., Braithwaite, J. (2015). From Safety-I to Safety-II: A White Paper. The Resilient Health Care Net: Published simultaneously by the University of Southern Denmark, University of Florida, USA, and Macquarie University, Australia.

Hollnagel, E. (2018). Safety-II in Practice: Developing the Resilience Potentials. Abingdon, UK: Verlag Routledge.

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